t przy zawrotach g łowy ułożenie chorego w pozycji p łaskiej z uniesionymi kończynami dolnymi, t powiadomienie lekarza o każdym pogorszeniu stanu zdrowia, t uspokojenie chorego. Problem pielęgnacyjny: możliwość wystąpienia nagłego zatrzymania krąże-nia z powodu migotania komór. Cel opieki: t wczesne wykrycie zaburzeń rytmu serca,
Witam! 2 dni temu zażyłam (tzn. włożyłam do pochwy) 4 tabletki poronne A****. Dostałam je od lekarza. 5 dni wcześniej, podczas wizyty zażyłam w gabinecie lekarskim kilka bądź kilkanaście tabletek, które miały obniżyć komórkę. Dziś byłam na badaniu kontrolnym usg. Okazało się, że ciąży już nie ma, lecz są we mnie skrzepy które jak powiedział pan doktor powinny same niedługo wypłynąć. Mam pytanie. Co jeśli tak się nie stanie? Dlaczego moje krwawienie było silne (w nocy) kilka godzin po wzięciu tabletek na skurcze macicy, a teraz jest bardzo słabe i bez skrzepów krwi? Proszę o odpowiedź. KOBIETA, 19 LAT ponad rok temu Ginekologia Aborcja Aborcja Aborcja to kontrowersyjne zagadnienie. Wiele osób chciałoby ją zalegalizować, jednak polskie prawo tego nie dopuszcza. O aborcji wypowiada się prof. Krzysztof Czajkowski. Redakcja abcZdrowie 82 poziom zaufania Witamy serdecznie. Krwawienie było spowodowane działaniem leków poronnych. W najbliższym czasie powinno dojść do samoistnego usunięcia skrzepów. Jeśli tak się nie stanie konieczny będzie zabieg łyżeczkowania macicy. Łyżeczkowanie trwa zazwyczaj kilka minut i jest wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Po kilku godzinach powraca się do pełnej sprawności. Redakcja to zespół doświadczonych i zaangażowanych osób, z których wielu to eksperci z dziedziny medycyny, dla których dbałość o zdrowie to priorytet. 0 redakcja abczdrowie Odpowiedź udzielona automatycznie Nasi lekarze odpowiedzieli już na kilka podobnych pytań innych znajdziesz do nich odnośniki: Krwawienie i skrzepy po tabletkach poronnych – odpowiada Lek. Małgorzata Horbaczewska Niepokojące krwawienie: czy poroniłam? – odpowiada Dr n. med. Anna Wilczyńska Jak długo może trwać krwawienie po poronieniu? – odpowiada Redakcja abcZdrowie Jak długo można krwawić po usunięciu ciąży farmakologicznie? – odpowiada Dr n. med. Anna Wilczyńska Jak długo utrzymuje się krwawienie po łyżeczkowaniu kanału szyjki i jamy macicy? – odpowiada Lek. Anna Syrkiewicz Krwawienie po tabletkach poronnych – odpowiada Lek. Magdalena Pikul Krwawienie i ból brzucha po zażyciu tabletek wczesnoporonnych – odpowiada Lek. Anna Syrkiewicz Dziesięciodniowe krwawienie - co się dzieje? – odpowiada Redakcja abcZdrowie Nieregularny okres po poronieniu – odpowiada Lek. Magdalena Kowalska Dziwne krwawienie ze skrzepami po ciąży – odpowiada Lek. Aneta Zwierzchowska artykuły Aborcja farmakologiczna - na czym polega i jak przebiega? Aborcja farmakologiczna to jedna z metod przerwani Krwawienie przed porodem - charakterystyka, najczęstsze przyczyny, objawy zbliżającego się porodu Krwawienie przed porodem to stan, który wymaga nat 10 zaskakujących sposobów, żeby zajść w ciążę Czy ciąża bez stosunku jest możliwa? Większość pow
Przy poronieniu zagrażającym pojawia się przede wszystkim krwawienie lub plamienie z pochwy, czasami bóle w podbrzuszu. Konieczna jest jak najszybsza wizyta w szpitalu. Objawy poronienia, gdy ciąży nie da się uratować, również obejmują krwawienie z pochwy oraz bóle podbrzusza i czasem krzyża.
Ból po operacji ortopedycznej – jak go zwalczać? Odpowiedź nie jest prosta i jednoznaczna, gdyż na rozwój bólu pooperacyjnego składają się niezwykle złożone procesy, które dały podwaliny pod multimodalną koncepcję uśmierzania bólu ostrego. R e k l a m aPOLECAMY Wtrakcie zabiegu chirurgicznego uwalniane są mediatory zapalenia: histamina, leukotrieny, prostaglandyny, bradykininy oraz cytokiny zapalne wywołujące hiperalgezję obszaru urazu i regionów sąsiadujących. Współistniejące w regionie neurony aferentne uwalniają aminokwasy pobudzające – neuroprzekaźniki, które powodują przetwarzanie i modulowanie bólu. W kolejnym etapie poprzez rdzeń kręgowy bólowa nocyceptywna aktywacja neuronalna jest przewodzona do mózgu, do jego ośrodków wyższych. Tam podlega modulacji wzmacniającej lub osłabiającej pod wpływem endogennych opioidów, serotoniny, 5-HT i noradrenaliny. Postęp w rozumieniu mechanizmów bólu, dostępność i różnorodność postaci bezpiecznych analgetyków i technik znieczulenia nie do końca poprawiły poziom uśmierzania bólu pooperacyjnego, jak podają badania ankietowe przeprowadzone w wysoko rozwiniętych krajach europejskich. Zła analgezja pooperacyjna powoduje negatywne skutki, szczególnie dla pacjenta, w postaci bólu przewlekłego, immunosupresji, przez co pogarsza gojenie się rany, może doprowadzić także do zakażenia oraz innych konsekwencji ogólnoustrojowych, nie wykluczając incydentów wieńcowych czy niedrożności przewodu pokarmowego. Ból unieruchamiający chorego grozi zakrzepicą i zatorowością. Powikłania nie pozostają bez wpływu na pracę szpitala, generują koszty, często konieczność reoperacji. Wydłuża się również czas pobytu pacjenta w szpitalu, co skutkuje pojawieniem się braku zaufania i satysfakcji pacjenta, a przez to pogarsza się reputacja jednostki [1, 2]. Planowanie terapii przeciwbólowej Biorąc pod uwagę wiele mechanizmów powstawania i przewodzenia bólu pooperacyjnego, najpierw należy zdiagnozować jego źródła, drogi przewodzenia, jak również charakter i czas trwania. Wymusza to docelowo różnorodne – multimodalne – podejście do planowanej terapii, dzięki czemu jest ona bardziej skuteczna niż jednopoziomowe działanie. Takie postępowanie jest szczególnie wskazane w przypadku czasochłonnych, rozległych zabiegów, obarczonych dużym ryzykiem pojawienia się bólu przewlekłego (ból pozabiegowy obecny powyżej trzech miesięcy od urazu). Takiej sytuacji można spodziewać się zwłaszcza, gdy dolegliwości są obecne w miejscu niezwiązanym z operacją, chory jest niepełnosprawny i/lub otyły, a poddany został szczególnie trudnym technicznie, indywidualnie rozległym zabiegom, albo też w prowadzonej terapii nie uzyskuje się skutecznej analgezji powyżej siedmiu dni od operacji. Najczęściej zastosowanie wielu leków w analgezji jednocześnie z istotną, regularną oceną ich skuteczności oraz toksyczności daje możliwość osiągnięcia większej skuteczności terapii przy istotnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań. W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała schemat leczenia bólu nowotworowego znany pod nazwą „drabina analgetyczna”. W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała schemat leczenia bólu nowotworowego znany pod nazwą „drabina analgetyczna”. Opisuje on optymalny sposób wprowadzania do terapii kolejnych grup leków zależnie od nasilenia bólu oraz podkreśla znaczenie zwalczania objawów ubocznych, a także rolę leków wspomagających – koanalgetyków (leki z założenia ze wskazań niestosowane jako przeciwbólowe, ale ich działanie istotnie wpływa na przewodzenie lub odczuwanie bólu), które pozwalają na efektywne zmniejszenie dawek podstawowych leków przeciwbólowych. Czy te zalecenia można wykorzystać w ortopedii? Jak najbardziej tak. Po zabiegach chirurgicznych o szczególnie dużym zasięgu zaleca się stosowanie dożylnej terapii ciągłej opartej na lekach nieopioidowych i/lub opioidowych w miareczkowanych dawkach (określenie ilości leku niezbędnej dobowo do skutecznego uśmierzenia bólu), co pozwala na zachowanie zadowalającej równowagi pomiędzy analgezją a objawami ubocznymi. Zdecydowanie nie zaleca się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym podawania żadnych leków drogą podskórną i domięśniową, zwłaszcza w przypadku pacjentów w hipowolemii i/lub obniżoną temperaturą ciała ze względu na niekontrolowaną dystrybucję i absorpcję leków, co w konsekwencji osłabia efekt analgetyczny. Najbardziej optymalna w kolejnych dniach pooperacyjnych – jeżeli jest możliwa – jest terapia doustna, która ewentualnie będzie mogła być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych. Terapia skojarzona, czyli wielolekowa, w celu leczenia przeciwbólowego jest zwykle najlepszym wyborem, ponieważ pozwala ortopedzie na dostosowanie metody leczenia indywidualnie do każdego pacjenta. Alternatywne metody leczenia, takie jak: psychoterapia, leczenie psychiatryczne – szczególnie depresji, hipnoza lecznicza i akupunktura, akupresura, kinezjotaping są stosowane coraz bardziej powszechnie, ponieważ lekarze i ich pacjenci wybierają te metody jako niezależne wsparcie dla konwencjonalnej medycyny. W celu skutecznego leczenia bólu na podstawie badań nad bólem i neurofizjologii powinno być zminimalizowanie lub też zabezpieczenie ośrodkowego układu nerwowego przed napływem nocyceptywnej stymulacji doośrodkowej w wyniku operacji, co ma ograniczyć rozwój ośrodkowej i obwodowej pooperacyjnej nadwrażliwości. Takie działanie nazywane jest „analgezją z wyprzedzeniem” i polecane w okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza w leczeniu pooperacyjnych bólów fantomowych i zapobieganiu im. Niniejszy artykuł skupia się na farmakoterapii, czyli rodzajach leków stosowanych w leczeniu bólu po operacjach ortopedycznych. Opracowanie jednego standardowego protokołu leczenia bólu dla wszystkich pacjentów po operacjach ortopedycznych nie jest zadaniem łatwym. Trudność polega na konieczności uwzględnienia indywidualnej terapii dla każdego pacjenta poddanego różnorodnym zabiegom. Zanim zacznie się skutecznie leczyć, warto porozmawiać z pacjentem o jego dotychczasowych doświadczeniach z lekami przeciwbólowymi, trzeba również spytać o inne stosowane przez niego farmaceutyki. Na rynku farmaceutycznym w Polsce dostępnych jest wiele rodzajów leków – ich postaci farmaceutycznych, które pomagają w zwalczaniu bólu. Wiele z nich jest refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Należą do nich paracetamol i jego mieszanki, metamizol, duża grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), opioidy, leki innych grup i różne leki miejscowo znieczulające. Leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego Paracetamol Paracetamol jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Charakteryzuje go niewielkie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i dowiedziona ośrodkowa skuteczność analgetyczna (COX-3, 5-HT, rec. NMDA, NO). Szczególnie warta uwagi jako skuteczna jest postać do podawania pozajelitowego, która znacznie zwiększyła jego wykorzystanie jako preparatu do leczenia bólu okołooperacyjnego oraz bólu przewlekłego u osób nieprzyjmujących leków doustnie [4]. Stosowany w zakresie dawki terapeutycznej co 4–6 godzin na poziomie maksymalnym 3–4 g na dobę powoduje niewielkie działania uboczne. Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie, dlatego wymaga zachowania ostrożności w przypadku stosowania go przez osoby z niewydolnością lub czynną chorobą wątroby, przewlekle nadużywające alkohol lub głodzone. Warto nadmienić już w tym momencie, że należy liczyć się z wystąpieniem różnych postaci bólu, a także z pojawieniem się lub nasileniem istniejących zaparć przy stosowaniu wielu różnych leków przeciwbólowych (osobno i/lub w kombinacjach). Dotyczy to w różnym stopniu wszystkich leków stosowanych w analgezji, na którą to okoliczność niezbędne jest właściwie równoległe z zastosowanymi lekami przeciwbólowymi podawanie od samego początku terapii bólu środków zapobiegawczych. W przypadku bólu przewlekłego niezbędne będzie stosowanie ich w odpowiedniej ilości na stałe. Warto porozmawiać z pacjentem o jego doświadczeniach z lekami przeciwbólowymi, trzeba również spytać o inne stosowane przez niego farmaceutyki. Jako metabolit fenacetyny o głównie słabym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym nie posiada komponentu działania przeciwzapalnego. Jest bardzo rozpowszechniony w wolnym dostępie ambulatoryjnym i szeroko reklamowany bez zwrócenia uwagi na potencjalną toksyczność. Objawy przedawkowania: biegunka, brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, nadmierna potliwość, ból w prawym podżebrzu, żółtaczka, powiększenie wątroby mogą wystąpić 2–4 dni po przedawkowaniu. W 4–6 dni występują jawne objawy niewydolności wątroby (encefalopatia wątrobowa, drżenia grubofaliste, depresja oddychania, śpiączka, obrzęk mózgu, zaburzenia krzepnięcia, krwawienie z przewodu pokarmowego, DIC, hipoglikemia, kwasica metaboliczna, zaburzenia rytmu serca, zapaść naczyniowa), co powinno być istotnie uzmysłowione stosującym. Metamizol Metamizol to lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, przeciwzapalny i spazmolityczny. Obecnie obowiązujące zalecenia poświęcają temu lekowi więcej uwagi. Aktualne doniesienia z piśmiennictwa wskazują na jego dużą skuteczność w leczeniu bólu ostrego, przy korzystnym w porównaniu z NLPZ w zakresie profilu działań niepożądanych. Może być stosowany doustnie, dożylnie, domięśniowo lub doodbytniczo z szybkim efektem analgetycznym (ok. 30 min po podaniu trwającym przez 4–6 godzin. Wydalany jest przez nerki, a w przypadku zatrucia nim (maksymalna dawka 3 g/dobę – 50% przy niewydolności nerek i wątroby) konieczne są hemodializy. Może być kojarzony z opioidami, paracetamolem i NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają obrzęk i bolesność i są zwykle stosowane w przypadku łagodnego i umiarkowanego bólu. W celu zmniejszenia umiarkowanego i silnego bólu po operacji zwykle łączy się je z opioidami. Do NLPZ zaliczają się: aspiryna, ibuprofen i naproksen, diklofenak, dexketoprofen, ketoprofen i nimesulid. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają poprzez blokowanie enzymu – cyklooksygenazy (COX), która występuje w dwóch formach: COX-1 (chroni śluzówkę żołądka przed silnymi kwasami i substancjami trawiącymi, pomaga także w zachowaniu funkcji nerek), COX-2 (produkowana, gdy stawy ulegną uszkodzeniu lub zapaleniu). Oba enzymy COX-1 i COX-2 odgrywają kluczową rolę w syntezie prostaglandyn, które powodują ból i obrzęk poprzez podrażnienie zakończeń nerwowych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne powodują mniej efektów ubocznych w porównaniu z opioidami. Po operacji stosowanie NLPZ łącznie z innymi lekami, a zwłaszcza opioidami może zmniejszyć zapotrzebowanie na te ostatnie, dzięki czemu zredukowane zostaje ryzyko wystąpienia skutków ubocznych przyjmowania opioidów, takich jak zaparcia i zawroty głowy. Szerokie zastosowanie w lecznictwie – od bólu ostrego po chirurgicznym usunięciu zęba i bólu pooperacyjnego, po bóle przebijające w nowotworowych bólach kości czy też migrenie, może mieć nowa postać miesznego preparatu zawierającego tramadol w połączeniu z dexketoprofemen. Badania kliniczne przeprowadzone na kilku modelach bólu wykazały jego skuteczne działanie przeciwbólowe. Ponadto badania kliniczne przeprowadzone w zakresie opanowania bólu pooperacyjnego wykazały, że dexketoprofen – roztwór do wstrzykiwań lub koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, podawany jednocześnie z opioidami pozwalał na istotne zmniejszenie dawki opioidów. W badaniach nad bólem pooperacyjnym, w których pacjenci otrzymywali morfinę za pomocą pompy infuzyjnej, kontrolowanej przez pacjenta, pacjenci leczeni deksketoprofenem wymagali istotnie mniejszej dawki morfiny (od 30% do 45% mniej), niż pacjenci w grupie placebo. Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powodują uzależnienia, jednak stosowanie jedynie NLPZ nie uśmierzy umiarkowanego i silnego bólu pooperacyjnego. NLPZ powodują mniej efektów ubocznych w porównaniu z opioidami. Po operacji stosowanie NLPZ łącznie z opioidami może zmniejszyć zapotrzebowanie na te ostatnie. Klasyczne NLPZ (działające przez COX-1, COX-2) mogą powodować chorobę wrzodową żołądka i krwawienia, z przewodu pokarmowego, co należy starannie uwzględnić przy planowaniu terapii i przestrzegać nieprzekraczania dobowych dawek maksymalnych stosowanych leków. Inhibitory wybiórcze (tylko przez COX-2) należą do specyficznej grupy NLPZ, mogą natomiast wpływać niekorzystnie na serce. Ibuprofen Ibuprofen nie hamuje naprawy tkanki kostnej po operacji lub złamaniu, a może nawet sprzyjać temu procesowi – sugerują hiszpańskie badania, o których informuje „Journal of Bone and Mineral Metabolism”. Ibuprofen należący do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Stosowany bólu po operacjach i urazach. Dotychczasowe badania wskazywały, że hamuje proces zrastania się kości po złamaniu czy zabiegu chirurgicznym. Dlatego specjaliści odradzają stosowanie niektórych NLPZ u pacjentów, którzy je przeszli. Naukowcy z Uniwersytetu w Granadzie analizowali wpływ ibuprofenu na komórki odpowiedzialne za rozwój, wzrost i naprawę tkanki kostnej – tzw. osteoblasty. W tym celu przeprowadzili testy in vitro na ludzkich osteoblastach z linii MG-63. Okazało się, że ibuprofen sprzyjał procesom naprawy tkanki kostnej. W przeciwieństwie do innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie hamował bowiem podziałów osteoblastów oraz syntezy osteokalcyny – hormonu, który reguluje odbudowę i mineralizację kości. Zdaniem autorów, ich wyniki wskazują, że ibuprofen nie ma negatywnego wpływu na wzrost komórek kościotwórczych. Badacze zaobserwowali nawet, że wyższe dawki leku mogą w pewnym stopniu aktywować osteoblasty, a hamować aktywność osteoklastów, tj. komórek kościogubnych (tzw. osteoklastów), które rozkładają i resorbują tkankę kostną. Tramadol Tramadol jest wygodnym syntetycznym opioidem, o największej liczbie postaci farmaceutycznych dostępnych spośród wszystkich leków przeciwbólowych, stosowanym do dawki 400 mg/dobę niezależnie od drogi podania. Ze względu na swoją budowę i mechanizm działania na organizm różni się od wszystkich innych opioidów – uśmierzają ból poprzez dwa całkowicie odmienne mechanizmy: opioidowy, tak jak inne tego typu substancje – pobudza głównie receptory µ (słabiej pobudza receptory kappa i delta). Siła jego działania określana jest jako 1/6 do 1/10 siły działania morfiny) oraz nieopioidowy – polega na wpływaniu na komunikację między komórkami nerwowymi zależnymi od noradrenaliny i serotoniny - podobnie do niektórych leków przeciwdepresyjnych. Stosowany samodzielnie jest przydatny w leczeniu umiarkowanego bólu, ale najbardziej skuteczny jest w połączeniu z NLPZ lub z paracetamolem. Połączenie paracetamolu i tramadolu stanowi skuteczną alternatywę dla NLPZ, zapewniając bezpieczeństwo leczenia w związku z brakiem toksyczności narządowej. Terapia bólu połączeniem paracetamolu i tramadolu daje możliwość zwiększenia skuteczności i/lub poprawy tolerancji i bezpieczeństwa leczenia. W porównaniu z analgezją uzyskaną przy użyciu jednego leku wykazano wysoką skuteczność takiego połączenia zarówno w leczeniu bólu ostrego, np. pooperacyjnego, jak i podostrego bólu spowodowanego zaostrzeniem choroby zwyrodnieniowej stawów lub zmianami w okolicy dolnego odcinka kręgosłupa. Odnosząc się do szeroko dyskutowanej kwestii bezpieczeństwa terapii bólu związanej z przewlekłym stosowaniem leków z grupy NLPZ, zastosowanie połączenia paracetamolu i tramadolu charakteryzuje się wysoką skutecznością również w leczeniu bólu przewlekłego. Połączenie paracetamolu i tramadolu stanowi skuteczną alternatywę dla NLPZ, zapewniając jednocześnie bezpieczeństwo leczenia w związku z brakiem toksyczności narządowej. Początkowo nieadekwatnie indywidualnie dobrana pod względem wielkości dawki terapia może skutkować objawami ubocznymi, takimi jak: wymioty, senność, zawroty głowy i drgawki. Godna uwagi jest nowa, mniej toksyczna pochodna tramadolu – tapentadol w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu, w leczeniu bólu przewlekłego. Opioidowe leki przeciwbólowe Mimo wielu kontrowersji związanych z ryzykiem uzależnienia, silne opioidy są dopuszczone w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego o charakterze nienowotworowym. Najbardziej skuteczne w przypadku terapii umiarkowanego i silnego bólu, zwłaszcza przy leczeniu krótkotrwałego bólu umiarkowanego do silnego po operacji. Do najpopularniejszych zalicza się morfinę, oksykodon, fentanyl i buprenorfiny w postaciach krótko działających. W bólu przewlekłym sprawdzają się wygodne postacie o przedłużonym uwalnianiu w tabletkach lub długo działające (72–96 godzin) plastry. Każdy ośrodek medyczny ma nieco inne zasady, procedury i dostępne metody leczenia bólu, w większości przypadków można zalecić leczenie bólu pooperacyjnego opioidami podawanymi doustnie, podskórnie lub dożylnie – w zależności od indywidualnych i na bieżąco modyfikowanych potrzeb pacjenta. Zarówno naturalne, jak i syntetyczne opioidy działają poprzez wiązanie się z receptorami opioidowymi w mózgu, rdzeniu kręgowym i przewodzie pokarmowym. Opioidy działają natychmiastowo po podaniu a ulga w bólu, którą zapewniają, pozwala na większą aktywność pacjenta w ciągu dnia i lepszy odpoczynek w nocy. Opioidy można podawać różnymi drogami, ale są to różne dawki: doustnie, podskórnie, podjęzykowo i bezpośrednio do krwiobiegu. Istotną wadą opioidów jest to, że mogą zaburzać oddychanie lub oddawanie moczu, a także powodować zaparcie, zawroty głowy, zdezorientowanie, nudności, świąd skóry, którym można zapobiegać, stosując odpowiednie leczenie objawowe. Inne leki opioidowe i leki dostępne bez recepty Do leków opioidowych zalicza się także kodeinę oraz jej pochodną dihydrokodeinę, a także pochodną morfiny – dekstrometorfan. Leki te są dostępne zarówno na receptę, jak i bez recepty. Występują jedynie w postaci doustnej. Rodzaje analgezji stosowanej w leczeniu bólu pooperacyjnego Dożylne znieczulenie kontrolowane przez pacjenta Analgezja kontrolowana przez pacjenta jest nowoczesną, wygodną dla pacjenta metodą leczenia bólu po operacji poprzez podawanie leków opioidowych za pomocą specjalnej pompy do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (patient-controlled analgesia – PCA). Opioidy mogą zapewnić ulgę w bólu i pomagają w przyspieszeniu powrotu do zdrowia po operacji. Jednakże są one opioidami, w związku z czym doprowadzają do uzależnienia przy długim ich stosowaniu. Do uzależnienia w okresie pooperacyjnym dochodzi rzadko, ale ważne jest, by stosować leki opioidowe ściśle według zaleceń i odpowiednio przestać, gdy tylko ból zacznie ustępować. Leki miejscowo znieczulające Leki miejscowo znieczulające blokują odczuwanie bólu na określonym aplikacją obszarze ciała. W operacjach ortopedycznych mogą być stosowane jako metoda znieczulenia w trakcie zabiegu oraz jako część terapii przeciwbólowej po operacji. W celu leczenia bólu leki miejscowo znieczulające są podawane w formie zastrzyku (lub wielokrotnych wstrzyknięć) w pobliżu linii cięcia chirurgicznego, na skórę obszaru dolegliwości lub okolicę z bólem. Nie zaleca stosowania leków przeciwbólowych na otwarte rany, a zwłaszcza opioidów i NLPZ ze względu na ich miejscową toksyczność. W operacjach ortopedycznych do najczęściej stosowanych środków miejscowo znieczulających należą: lidokaina, bupiwakaina i ropiwakaina. Podawanie leków miejscowo znieczulających wiąże się z ryzykiem reakcji alergicznej, która może spowodować uszkodzenie nerwów, skurcz mięśni i drgawki. Znieczulenie regionalne Leki znieczulające miejscowo zapewniają znieczulenie podczas operacji i ulgę w bólu kilka godzin później wokół nerwów w obrębie regionu ciała poddawanego operacji. Mogą blokować odczuwanie i wykonywanie ruchów. Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe należą do blokad centralnych. Blokują odczuwanie i możliwość wykonywania ruchów na obszarze poniżej miejsca podania, zwykle dolnej części kręgosłupa. Mogą znieczulać obszar od podbrzusza i miednicy w dół, do palców u stóp. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest pojedynczym wstrzyknięciem leku miejscowo znieczulającego lub morfiny, bezpośrednio do kanału kręgowego. Ze względu na to, że jest podawane jako pojedynczy zastrzyk, jego efekt trwa podczas operacji i kilka godzin po niej. Znieczulenia (blokady) kończyn Leki miejscowo znieczulające mogą być stosowane w celu znieczulenia mniejszego obszaru w celu zapewnienia ulgi w bólu w ciągu 24–48 godzin po operacji np. kolana lub barku po lokalizacji miejsca pod USG. Podsumowanie Lekarze i naukowcy kontynuują badania nad nowymi metodami leczenia bólu w celu zmniejszenia długości trwania rekonwalescencji po operacji i pomocy w powrocie do codziennej aktywności tak szybko, jak to możliwe. Istnieje wiele różnych leków przeciwbólowych (opioidy, NLPZ, leki miejscowo znieczulające, koanalgetyki – leki adiuwantowe) i różne metody ich podawania (zastrzyki, tabletki, plastry). W operacjach ortopedycznych także pojawiła się ostatnio taka tendencja, polegająca na łączeniu tych różnych leków z różnymi drogami podania, żeby zapewnić jak najbardziej skuteczną ulgę w bólu. Leki adiuwantowe podawane drogą dożylną lub enteralną w leczeniu zarówno bólu ostrego, jak i przewlekłego reprezentowane są z dobrym skutkiem przez ketaminę, lidokainę, prebgabalinę, gabapentynę [6, 7]. Podawanie leków miejscowo znieczulających wiąże się z ryzykiem reakcji alergicznej, która może spowodować uszkodzenie nerwów, skurcz mięśni i drgawki. Oprócz poprawiania się jakości leczenia bólu terapia skojarzona pozwala na zmniejszenie zastosowania opioidów i innych leków oraz zredukowanie związanych z nimi skutków ubocznych. Wiedzę na ten temat można poszerzyć o bardziej szczegółowe dane zawarte w polskim piśmiennictwie [8].
12 min. O poronieniu. „Jak mi lekarka powiedziała o obumarciu płodu, to miałam ochotę jej coś zrobić. Dla nich to płód, dla mnie to dziecko”. Najpierw wielka radość, a potem ogromna rozpacz. Kiedy kobieta dowiaduje się, że nosi w sobie martwe dziecko, nie wie, co ma robić ani myśleć.
Jak cytować: Krajnik M., Sobański P.: Leczenie farmakologiczne i radioterapia bólu nowotworowego u dorosłych i młodzieży. Omówienie wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia 2018 w kontekście problemów ze stosowaniem opioidów. Med. Prakt., 2019; 10: 75–87 Skróty: NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia Od Redakcji: Zalecenia WHO przedstawione w niniejszym artykule przełożył na język polski lek. Kamil Polok. Wprowadzenie Pierwsze wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące leczenia bólu u chorych na nowotwór opublikowano ponad 30 lat temu. Zaproponowano w nich tzw. drabinę analgetyczną, która stała się jednym z bardziej znanych narzędzi edukacyjnych i miała niewątpliwie wielki wpływ na upowszechnienie wiedzy o postępowaniu Na opracowanym przez WHO elementarzu leczenia bólu, który można streścić w zaleceniu: podawaj leki „doustnie, według zegarka i według drabiny analgetycznej” (by the mouth, by the clock, by the ladder) oraz „dostosowując do potrzeb indywidualnego chorego i zwracając uwagę na szczegóły” (for the individual, with attention to detail), wykształcili się zwłaszcza lekarze i pielęgniarki pracujący w onkologii, medycynie paliatywnej i medycynie bólu. W 2012 roku eksperci WHO opublikowali wytyczne leczenia bólu u dzieci, w których zdecydowali się wycofać zalecenie podawania dzieciom tzw. słabych opioidów (takich jak kodeina), głównie ze względu na większą częstość występowania wśród najmłodszych chorych różnic w aktywności enzymów wątrobowych odpowiedzialnych za metabolizm tych leków, a przez to większe ryzyko nieprzewidywalnych efektów ich Od tego czasu promowano 2-stopniową drabinę analgetyczną u dzieci, a 3-stopniową – u dorosłych. Także w 2012 roku European Association for Palliative Care (EAPC) w swoich zaleceniach dotyczących stosowania opioidów w leczeniu bólu u dorosłych chorych na nowotwór zaproponowało jako alternatywę dla słabych opioidów (II stopień drabiny analgetycznej WHO) silne opioidy podawane w małych dawkach (morfina ≤30 mg/d, oksykodon ≤20 mg/d, hydromorfon ≤4 mg/d).4 Chciano przez to umożliwić większą indywidualizację leczenia i wybór optymalnego opioidu z uwzględnieniem specyfiki konkretnego pacjenta, jego bólu, współistniejących objawów i chorób oraz ryzyka interakcji lekowych. Typowym przykładem jest chory cierpiący z powodu zarówno bólu, jak i duszności, u którego prawdopodobnie pierwszym stosowanym analgetykiem opioidowym będzie morfina w małych dawkach, ponieważ jest ona opioidem z wyboru w łagodzeniu duszności. Coraz więcej dyskutowano na temat kryteriów wyboru opioidu, zamiany jednego opioidu na inny, łączenia opioidów, wskazań do włączania koanalgetyków i innych metod łagodzenia bólu, profilaktyki objawów niepożądanych opioidów oraz postępowania w przypadku ich wystąpienia. Zaczęto zadawać sobie pytanie, dlaczego w krajach o dobrym dostępie do systemowego leczenia bólu osoby z chorobą nowotworową nadal cierpią z powodu źle kontrolowanego Z tym problemem próbowało się zmierzyć European Society of Medical Oncology (ESMO), które w wytycznych leczenia bólu z 2012 i 2018 roku podkreśliło znaczenie uważnego i całościowego przeanalizowania potrzeb chorego cierpiącego z powodu Zaproponowano, aby adekwatną ocenę pacjenta, która warunkuje skuteczność leczenia bólu na każdym etapie chorowania na nowotwór, oprzeć na wstępnej i powtarzanej ocenie: 1) samego bólu – jego patofizjologii, prawdopodobnych mechanizmów i charakterystyki klinicznej 2) pacjenta – jego sytuacji, uwarunkowań i problemów ze sfery fizycznej (włączając choroby współistniejące), psychicznej, społecznej i duchowej 3) komunikacji lekarza z chorym i jego rodziną (oraz czasu, który przeznacza na to, by usłyszeć i zrozumieć ich potrzeby).6,7 Z kolei brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) w opublikowanych w 2012 roku zaleceniach dotyczących włączania i prowadzenia terapii lekami opioidowymi u dorosłych nałożył na lekarzy wymóg rozmawiania z pacjentami na temat ich obaw związanych z opioidami, zanim leki te zostaną im NICE podkreślił, że dobra współpraca lekarza z chorym przekłada się na lepsze przestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorego oraz że zrozumienie, czego obawia się chory w związku z przyjmowaniem leków opioidowych, może pomóc zmniejszyć niepotrzebny lęk. W ostatnich latach dyskusja na temat opioidów przybrała na sile, głównie ze względu na doniesienia z USA (o których mowa poniżej), stąd bardzo oczekiwano uaktualnionego stanowiska WHO w kwestii zasad stosowania tej grupy leków. Wreszcie w styczniu 2019 roku na stronach WHO pojawiły się wytyczne dotyczące leczenia farmakologicznego i radioterapii bólu w chorobie nowotworowej u dorosłych i Problemy ze stosowaniem analgetyków opioidowych Przed bardziej szczegółową analizą tych zaleceń warto uzmysłowić sobie perspektywę WHO w leczeniu bólu. WHO musi uwzględniać specyfikę problemów ludzi mieszkających w różnych zakątkach świata. I tu zderzamy się z całym wachlarzem wyzwań i bardzo wyraźną niesprawiedliwością społeczną. W większości krajów chorzy cierpią z powodu braku lub niewystarczającego dostępu do opioidowych leków przeciwbólowych. Już kilkanaście lat temu zwracano uwagę na to, że 5,5 miliarda ludzi (83% populacji światowej) żyło w krajach z bardzo ograniczonym dostępem lub brakiem dostępu do odpowiedniego leczenia przeciwbólowego, a tylko dla 460 milionów (7% populacji światowej) ten dostęp był w pełni Po 10 latach proporcje te nie uległy istotnej zmianie. Według danych z 2015 roku 8% ludzi żyje w krajach o zadowalającym zużyciu analgetyków opioidowych (co pośrednio ma świadczyć o dobrym poziomie leczenia bólu), 4% – o zużyciu umiarkowanym, 3% – małym, 7% – bardzo małym, 71% – skrajnie małym, a dla 7% populacji nie ma stosownych Różnice w tym zakresie między krajami o dużym i o skrajnie małym zużyciu analgetyków opioidowych są niewyobrażalne – na przykład w Niemczech zużycie opioidów jest 44 000 razy większe niż w Dane te pomagają zrozumieć, dlaczego eksperci WHO na pierwszym miejscu wymieniają tanie leki o udowodnionej skuteczności. Z tego właśnie względu morfinę nadal wskazuje się jako podstawowy silny opioid, który według ekspertów WHO musi być dostępny dla wszystkich mieszkańców całego świata, potrzebujących takiego leczenia. I – co warto podkreślić – do tej pory nie wykazano w badaniach, by morfina była „gorszym” opioidem od innych, stąd w rekomendacjach różnych towarzystw naukowych nadal widnieje jako silny opioid pierwszego wyboru (mimo że nie jest promowana przez przemysł farmaceutyczny). Jeśli niewystarczającą kontrolę bólu w wielu krajach można tłumaczyć zbyt małą dostępnością silnych opioidów, jak wytłumaczyć niezadowalającą sytuację w tej części świata, w której dostęp do opioidów nie stanowi problemu? W wielu krajach (także Europy, w tym w Polsce) analgetyków opioidowych, pomimo ich dostępności, nie wykorzystuje się w sposób optymalny, a jedną z ważnych barier w osiągnięciu dobrej analgezji jest zjawisko tzw. opioidofobii. Charakteryzuje się ona występowaniem nadmiernych obaw przed ryzykiem związanym ze stosowaniem leków opioidowych, co uniemożliwia ich właściwe Obawy te mogą dotyczyć każdego podmiotu zaangażowanego w dystrybucję i przepisywanie leków (bardzo często lekarzy), a także samych pacjentów, ich rodzin oraz członków społeczności. Badania przeprowadzone w populacji polskich pacjentów cierpiących z powodu bólu wskazały, że częstym źródłem obaw chorych przed opioidami jest postrzeganie tych leków jako uzależniających, wiążących się z bliskością śmierci lub powodujących dokuczliwe objawy Nie można wreszcie pominąć jeszcze jednego zjawiska ważnego dla rozumienia złożoności problemów związanych z leczeniem bólu za pomocą analgetyków opioidowych – tzw. epidemii opioidowej w USA. Ocenia się, że pomiędzy rokiem 1992 a 2003 liczba Amerykanów nadużywających opioidów przepisywanych na receptę podwoiła się (z 7,5 mln do 15,1 mln), a między rokiem 2000 a 2010 liczba przypadkowych przedawkowań opioidów przepisywanych na receptę wzrosła prawie Geneza tego zjawiska jest złożona, ale w dużej mierze jest ono owocem wieloletniej nienależycie kontrolowanej, a wręcz nierozsądnej polityki przepisywania leków przeciwbólowych (zwłaszcza preparatów oksykodonu) w USA, często z powodu trywialnych dolegliwości bólowych. Swobodny dostęp do przepisywanych na receptę leków opioidowych (np. przyjmowanych przez bliskich) w 2017 roku przełożył się w USA na zaskakującą i przerażającą statystykę – spośród 70 237 zgonów z przedawkowania wszystkich leków 2/3 przypadków dotyczyły przedawkowania Co więcej, skutkiem tego zjawiska był także gwałtowny wzrost częstości występowania w USA zespołu abstynencyjnego/odstawiennego u noworodków (neonatal abstinence syndrome/ neonatal opioid withdrawal syndrome – NAS/NOWS) – w 2014 roku odnotowano około 32 000 przypadków spowodowanych przyjmowaniem przez kobiety w ciąży opioidowych leków przeciwbólowych. Jest to ponad 5-krotnie więcej niż 10 lat Według National Institute of Drug Abuse co mniej więcej 15 minut rodzi się dziecko z zespołem odstawienia Międzynarodowi eksperci określają to, co się dzieje obecnie w USA, „dobrze udokumentowaną ludzką tragedią i kryzysem w zakresie zdrowia publicznego”.19 Epidemia opioidowa doprowadziła do fundamentalnych zmian w zakresie regulacji dotyczących przepisywania opioidów w USA ( wprowadzenie Prescription Drug Monitoring Programs) czy też programów edukacyjnych poświęconych stosowaniu tej grupy leków w praktyce klinicznej. Można by zapytać, w jakim stopniu problem ten dotyczy polskich lekarzy. Niestety, w znacznym. Po pierwsze, dlatego że chorzy i ich bliscy zdobywają informacje medyczne z internetu, a ten zalany jest wręcz amerykańskimi doniesieniami o dramatycznych skutkach przyjmowania opioidów. Stwarza to ryzyko nasilania lub wzbudzania lęku przed opioidami i wymaga zwracania przez lekarza uwagi na obawy chorego co do terapii oraz dobrej komunikacji z pacjentem. Po drugie, kryzys opioidowy w USA niesie także formalne konsekwencje dla całego świata. W maju 2019 roku amerykańscy kongresmeni opublikowali raport na temat wytycznych WHO dotyczących regulacji kontrolowanych leków i leczenia bólu, w którym sugerują, że wytyczne te są de facto materiałem marketingowym firm farmaceutycznych. Między innymi na skutek tych działań w czerwcu 2019 roku WHO zdecydowała o wycofaniu swoich dokumentów: „Ensuring balance in national policies on controlled substances, guidance for availability and accessibility of controlled medicines”20 oraz wspomnianego wcześniej „WHO Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses”.3 Krok ten wzbudził niepokój środowisk związanych z medycyną paliatywną co do ryzyka pogorszenia dostępności leków przeciwbólowych w krajach innych niż USA, zwłaszcza Eksperci przypominają, że według Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief w krajach o niskich przychodach zużycie opioidów przez chorych wymagających takiego leczenia w opiece paliatywnej stanowi mniej niż 2% zapotrzebowania na te W trosce o to, by nie doszło do ograniczenia dostępności i stosowania analgetyków opioidowych u chorych cierpiących z powodu bólu, towarzystwa naukowe opublikowały wspólne stanowisko w sprawie wycofania wspomnianych dokumentów przez Wyrażają w nim swoje zaskoczenie postępowaniem WHO oraz apelują o podjęcie wysiłków mających na celu poprawienie i aktualizację obu wycofanych dokumentów, a ponadto tymczasowe ich przywrócenie do czasu zakończenia prac. Należy podkreślić, że WHO tłumaczyła swoją decyzję nie tylko koniecznością przyjrzenia się zarzutom co do niejasności konfliktu interesów, ale też nowymi danymi naukowymi dotyczącymi leczenia bólu. Stąd opublikowane w styczniu 2019 roku nowe wytyczne WHO dotyczące leczenia bólu u chorych na nowotwór są już częścią procesu unowocześniania dotychczasowych dokumentów. Trzeba zaznaczyć, że są one oparte na danych naukowych, zawierają informacje na temat regulacji oraz najlepszych praktyk promowania dostępu do bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii bólu, a także prewencji nadużywania lub niewłaściwego stosowania analgetyków (w tym bezpieczeństwa ich przechowywania) i innych możliwych szkód. Aktualne wytyczne WHO Opublikowane w styczniu 2019 roku wytyczne WHO dotyczące leczenia farmakologicznego i radioterapii bólu u dorosłych i młodzieży chorych na nowotwór złośliwy: 1) koncentrują się na bólu wywołanym przez bezpośrednie działanie nowotworu, nie dotyczą natomiast innych rodzajów bólu związanych z chorobą nowotworową (np. spowodowanych leczeniem operacyjnym, obrzękiem limfatycznym, odleżynami) ani też bólu współistniejącego spowodowanego przyczynami innymi niż nowotwór 2) podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego wdrażania łagodzenia bólu i opieki paliatywnej, już na etapie stosowania u chorego przyczynowego leczenia onkologicznego 3) dotyczą postępowania w bólu spowodowanym nowotworem u chorych dorosłych (w tym ≥60 lat) oraz nastolatków (>10 lat), na jakimkolwiek szczeblu systemu opieki zdrowotnej – od wyspecjalizowanych ośrodków onkologicznych przez placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) aż po dom pacjenta 4) dotyczą leczenia farmakologicznego i radioterapii, ale podkreślają jednocześnie wagę kompleksowego postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory, które może obejmować także interwencje anestezjologiczne, psychologiczne, społeczne, duchowe, fizjoterapeutyczne oraz chirurgiczne metody analgezji 5) po każdym zaleceniu podają w nawiasie kwadratowym jego siłę (silne [S] lub słabe [Sł]) i jakość danych, na których zostało oparte (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] lub bardzo niska [BN]). W przypadku niewystarczających danych eksperci nie formułowali zalecenia, z wyjątkiem ustalonej praktyki klinicznej w określonych sytuacjach, w których można się spodziewać korzyści bez efektów szkodliwych – takie postępowanie nazywano najlepszą praktyką kliniczną [NPK]. Zasady nadrzędne Cel leczenia Celem leczenia bólu jest jego złagodzenie do stopnia pozwalającego na utrzymanie jakości życia na akceptowalnym dla chorego poziomie. Wymaga to indywidualnego wyważenia korzyści płynących ze zmniejszenia dolegliwości i ryzyka skutków niepożądanych oraz przedawkowania, które mogą prowadzić do depresji oddychania. Można mieć tylko nadzieję, że takie stanowisko nie będzie powstrzymywać przed stosowaniem opioidów lekarzy, którzy obawiają się przede wszystkim wywołania depresji oddechowej. Takiemu scenariuszowi ma zapobiegać uważne miareczkowanie dawki opioidu – niewielką dawkę początkową odpowiednio się zwiększa aż do znalezienia dawki optymalnej, zapewniającej zadowalającą analgezję przy dobrze kontrolowanych objawach niepożądanych, spośród których głównym jest zaparcie, a nie depresja oddechowa. Nie należy zbyt pochopnie rozpoznawać bólu opornego na leczenie, gdyż często takie niesłuszne rozpoznanie wynika głównie z braku dostępu do optymalnej, nowoczesnej terapii bólu. Leczenie inwazyjne (w tym blokady nerwowe) może się okazać niepotrzebne, gdy przestrzega się wytycznych leczenia bólu. Ocena ogólna Pierwszym krokiem w leczeniu bólu powinna być kompleksowa ocena chorego, z zapewnieniem mu komfortu, obejmująca szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, ocenę okoliczności psychologicznych oraz nasilenia dolegliwości bólowych za pomocą odpowiednich narzędzi pomiarowych, a także wskazanych badań diagnostycznych. Wczesną identyfikację chorych z potencjalnym bólem nowotworowym powinno się przeprowadzać aktywnie na wszystkich szczeblach opieki zdrowotnej, szczególnie w ramach POZ. Ocena oraz kontrole w regularnych odstępach czasowych mają zasadnicze znaczenie w zapewnianiu odpowiedniego, bezpiecznego leczenia, jak również w minimalizowaniu jego skutków niepożądanych i reagowaniu w razie ich wystąpienia. Bezpieczeństwo Konieczne jest zadbanie o bezpieczeństwo chorych i zmniejszenie ryzyka przyjmowania leków przez inne osoby, a także o ochronę samych świadczeniodawców (z obawy przed groźbami związanymi z dostępem do leków lub przed własnym ryzykiem ich nadużywania). Całościowa ocena chorego powinna obejmować analizę czynników ryzyka uzależnienia (np. uwarunkowania psychiczne, uzależnienie od innych substancji w wywiadzie) i zwrócenie uwagi na zachowania, które mogą wskazywać na niewłaściwe przyjmowanie opioidów. Przechowywanie opioidów w domu wiąże się z ryzykiem ich użycia i niezamierzonego przedawkowania przez dzieci oraz innych mieszkańców, dlatego trzeba zadbać o bezpieczeństwo w tym zakresie. Ponadto należy zapewnić możliwość bezpiecznej utylizacji lub zwrotu do apteki leków już niepotrzebnych. Niewątpliwie tak rozbudowane zalecenie dotyczące społecznego bezpieczeństwa stosowania opioidów jest pokłosiem kryzysu opioidowego w USA. Opieka psychospołeczna i duchowa Ból jest wypadkową występujących u danego chorego czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, kulturowych i duchowych. Stąd oprócz interwencji typowo medycznych (np. farmakoterapii) należy wdrożyć opiekę psychospołeczną oraz konsultacje i wsparcie duchowe (w tym religijne), zgodne z wartościami pacjenta. W przeciwnym razie ból może pozostać oporny na leczenie. Dostępność leków przeciwbólowych Leki przeciwbólowe, w tym opioidy, muszą być osiągalne – mają być zarówno dostępne, jak i niedrogie. Ogólne zasady podawania leków przeciwbólowych Leczenie bólu u chorego na nowotwór powinno stanowić integralną składową planu leczenia chorego. Leki przeciwbólowe powinno się podawać: 1) doustnie, jeśli tylko istnieje taka możliwość 2) według zegarka, tzn. w określonych odstępach czasowych (dawkę leku zwiększa się stopniowo aż do uzyskania komfortu chorego; kolejną dawkę pacjent powinien otrzymać przed końcem działania poprzedniej) 3) dostosowując do potrzeb chorego, co się wiąże z: a) wymogiem uważnej diagnostyki bólu (poznania jego mechanizmów, miejsca pochodzenia) i wyboru leczenia optymalnego dla danego chorego b) ustaleniem pożądanej, optymalnej dawki w zależności od oceny samego pacjenta – w jakim stopniu określona dawka łagodzi ból do akceptowanego przez niego poziomu c) uwzględnieniem faktu, że odpowiedź na opioidy zależy od chorego i stosowanego leku; w niektórych sytuacjach działania niepożądane lub wybór dokonany przez pacjenta mogą uniemożliwiać intensyfikację leczenia; na rynku farmaceutycznym powinno się zapewnić dostęp do szerokiej gamy leków przeciwbólowych, ponieważ każdy z nich ma nieco odmienne właściwości; zawsze powinna być dostępna morfina w postaci doustnej o natychmiastowym uwalnianiu i do wstrzyknięć d) traktowaniem drabiny analgetycznej jedynie jako ogólnej wskazówki w procesie leczenia bólu 4) zwracając uwagę na szczegóły, na przykład dbając o to, by: a) dopasować pory przyjęcia pierwszej i ostatniej dawki leku w ciągu doby do czasu snu chorego b) omówić z chorym i jego bliskimi możliwe działania niepożądane stosowanych leków c) rozpisać schemat leczenia przeciwbólowego w sposób przejrzysty i zrozumiały. Zalecenia Rozpoczynanie leczenia przeciwbólowego U chorych dorosłych (także tych w podeszłym wieku) i nastolatków z bólem związanym z nowotworem na początkowym etapie leczenia przeciwbólowego powinno się stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), paracetamol i leki opioidowe – w monoterapii lub w połączeniach, w zależności od oceny klinicznej i natężenia bólu, w celu szybkiej, skutecznej i bezpiecznej kontroli bólu [S/N]. Komentarz: zalecenie to praktycznie podtrzymuje wcześniejsze stanowisko, ale wyraźnie wskazuje na konieczność uwzględniania rodzaju i natężenia bólu. Leczenia bólu umiarkowanego lub silnego nie należy rozpoczynać od słabych leków przeciwbólowych (paracetamol, NSLPZ) w monoterapii, należy za to sięgnąć po opioid (taki jak morfina wraz z analgetykiem nieopioidowym, w miarę potrzeby. Eksperci WHO nie zalecają stosowania preparatów złożonych składających się z opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych z powodu braku możliwości niezależnego miareczkowania dawek obu leków oraz ze względu na ryzyko narażenia chorego na duże, potencjalnie toksyczne dawki leków nieopioidowych, takich jak paracetamol lub NSLPZ. Podtrzymujące leczenie przeciwbólowe Wybór opioidu U chorych dorosłych (także tych w podeszłym wieku) i nastolatków z bólem związanym z nowotworem w podtrzymującym leczeniu przeciwbólowym można rozważyć stosowanie jakiegokolwiek opioidu w zależności od oceny klinicznej oraz natężenia bólu, w celu utrzymania skutecznej i bezpiecznej kontroli bólu [S/N]. Komentarz: podkreślono znaczenie wyboru opioidu optymalnego dla danego chorego (z uwzględnieniem farmakokinetyki leku, przeciwwskazań oraz działań niepożądanych) i jego dawkowania (dawka leku skutecznie łagodząca ból u jednego chorego niekoniecznie przyniesie ten sam efekt u innych). Niezbędne jest zapewnienie dostępu do podstawowego opioidu, jakim jest morfina, w formie doustnej o natychmiastowym uwalnianiu oraz w postaci do wstrzyknięć. Najlepiej, by były dostępne także inne opioidy – gdy morfina nie pozwoli na uzyskanie zadowalającego efektu analgetycznego przy dobrze kontrolowanych objawach niepożądanych, można będzie ją zamienić na inny analgetyk opioidowy. Wybór preparatu morfiny – o natychmiastowym czy przedłużonym uwalnianiu W celu utrzymania skutecznego i bezpiecznego efektu przeciwbólowego powinno się regularnie podawać morfinę w postaci o natychmiastowym lub przedłużonym uwalnianiu, o ile podawanie doustne jest możliwe. Jako lek ratunkowy powinno się stosować morfinę w postaci doustnej o natychmiastowym uwalnianiu, niezależnie od tego, jaka jej postać podawana jest w leczeniu regularnym [S/U]. Komentarz: w tym zaleceniu eksperci WHO znowu podkreślają znaczenie morfiny. Preparaty doustne morfiny o natychmiastowym uwalnianiu muszą być dostępne dla wszystkich chorych, którzy ich potrzebują. Oczywiście dobrze, jeśli dostępne są też preparaty morfiny o powolnym uwalnianiu, ale nie mogą one zastąpić preparatów uwalniających lek natychmiast, pozwalających szybko uzyskać efekt analgetyczny. Autorzy niniejszego artykułu pragną podkreślić, że pozycja morfiny jako podstawowego leku przeciwbólowego w wytycznych WHO wynika z tego, że wytyczne mają zasięg globalny. Wydaje się, że zalecenie to można interpretować szerzej i sięgać po lokalnie dostępne preparaty opioidowe oraz przepisywać je zgodnie z ich charakterystyką farmakokinetyczną w celu zapewnienia nieprzerwanej kontroli bólu przewlekłego i skutecznego leczenia bólu przebijającego. Droga podawania opioidów Jeżeli podawanie opioidów doustnie lub przezskórnie nie jest możliwe, preferuje się drogę podskórną zamiast domięśniowej, ponieważ jest mniej bolesna dla chorego [NPK]. Komentarz: Eksperci WHO nadal wskazują na drogę doustną jako na podstawowy sposób podawania leków, pozwalający uniknąć dyskomfortu, niewygody i kosztów związanych z podawaniem pozajelitowym. Ponieważ jednak chorzy na nowotwór często tracą możliwość doustnego przyjmowania leków (np. z powodu dysfagii, zwężenia przewodu pokarmowego, wymiotów), często konieczne jest wykorzystanie innych dróg podawania opioidów. Zalecane współczynniki konwersji dawki podczas zmiany drogi podawania opioidów z doustnej na podskórną lub dożylną przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Zalecane współczynniki konwersji podczas zmiany drogi podawania opioidów z doustnej na podskórną lub dożylną KonwersjaStosunekPrzykład (dawki na 24 h) hydromorfon na hydromorfon3:1a hydromorfon 32 mg →hydromorfon 10 mg metadon na metadon 2:1b metadon 20 mg → metadon 10 mg morfina na fentanyl zmiennec morfina 30 mg → fentanyl 200 µg morfina na hydromorfon 10:1 morfina 40 mg →hydromorfon 4 mg morfina na morfinę 2:1 morfina 40 mg → morfina 20 mg a Zalecenia producenta. W związku z tym, że biodostępność wynosi 50% (35–60%), część ośrodków wykorzystuje współczynnik konwersji wynoszący 2:1 zamiast 3:1 b W związku z tym, że średnia biodostępność wynosi 80% (40–100%), część ośrodków stosuje współczynnik konwersji wynoszący 1:1, np. metadon 15 mg/d → metadon 15 mg/d c Takie same współczynniki konwersji jak dla morfiny do fentanylu można stosować w przypadku konwersji morfiny do fentanylu na podstawie: Twycross R., Wilcock A., Howard P.: Palliative care formulary (PCF6), sixth edition. Nottingham: 2017, zmodyfikowane Leczenie bólu przebijającego W przypadku bólu przebijającego należy zastosować lek ratunkowy, który powinien być opioidem (np. morfina w postaci o natychmiastowym uwalnianiu) [NPK]. Komentarz: ból przebijający oznacza przejściowe nasilenie bólu, które występuje podczas leczenia bólu przewlekłego za pomocą leków przeciwbólowych, podawanych w regularnych odstępach czasu przez całą dobę. Poza regularnym przyjmowaniem dawki podstawowej chory powinien mieć dostęp do leku ratunkowego. Eksperci WHO przytaczają bardzo rozpowszechnioną dobrą praktykę kliniczną, jaką jest zalecenie choremu dawki ratunkowej w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu (w przypadku morfiny często jest to 50–100% dawki podawanej regularnie co 4 godz.), choć przyznają jednocześnie, że nie ma danych naukowych uzasadniających takie postępowanie i wybór konkretnego leku można uzależniać od jego ceny oraz łatwości przyjmowania. Odstawienie leków opioidowych Jeżeli u chorego doszło do rozwoju fizycznej zależności od opioidów stosowanych w leczeniu bólu, ich dawki należy zmniejszać stopniowo w celu uniknięcia objawów zespołu odstawiennego [NPK]. Komentarz: jeżeli przyczyna bólu u chorego na nowotwór zostanie usunięta w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. zabiegu operacyjnego lub chemioterapii), może się okazać, że stosowanie opioidów nie jest dłużej konieczne i można zmniejszyć ich dawki lub je odstawić. Eksperci WHO przypominają jednak o możliwości rozwoju fizycznej zależności od opioidów i o potrzebie stopniowego zmniejszania dawek w celu uniknięcia objawów zespołu odstawiennego (tab. 2). Tabela 2. Strategie odstawiania opioidów w różnych sytuacjach klinicznych Sytuacja klinicznaStrategia zmniejszania dawki i odstawiania leku stosowanie krótkotrwałe (1 mies.)c– prawdopodobna niewielka zależność fizyczna – zmniejszaj dawkę o 10%/tydz. – jeżeli występują objawy odstawienia opioidów,a zwiększ dawkę do ostatniej, przy której te objawy nie występowały, a następnie zmniejszaj o 10% co 2 tyg. – po przejściu na najmniejszą możliwą dawkę zwiększ odstęp czasowy między dawkami; zakończ podawanie opioidów, gdy między dawkami upłyną 24 h bez objawów odstawiennych stosowanie długotrwałe, objawy uzależnienia– skonsultuj się ze specjalistą w leczeniu uzależnienia od leków opioidowych, jeżeli to możliwe – rozważ zastosowanie leczenia uzależnienia od opioidów a np. silna potrzeba zażycia leku, niepokój, bezsenność, ból brzucha, wymioty, biegunka, potliwość, poszerzenie źrenic, drżenie, tachykardia lub „gęsia skórka” Leki adjuwantowe w leczeniu bólu u chorego na nowotwór – glikokortykosteroidy U chorych dorosłych (także tych w podeszłym wieku) i nastolatków z bólem związanym z nowotworem w razie wskazań należy stosować glikokortykosteroidy (GKS) w ramach leczenia adjuwantowego w celu uzyskania kontroli bólu [S/U]. Komentarz: GKS to jedne z najczęściej stosowanych leków adjuwantowych w leczeniu bólu różnego typu u chorych na nowotwór: bólu kości wywołanego przerzutami, bólu neuropatycznego i bólu trzewnego. GKS powinno się stosować najkrócej, jak to możliwe. Podczas leczenia bólu u chorych na nowotwór lub powikłań, które choćby w części wynikają z obrzęku wokół guza, preferuje się GKS o jak najsłabszym działaniu mineralokortykosteroidowym. Postępowanie w bólu kości Bisfosfoniany U chorych z przerzutami nowotworowymi w kościach należy zastosować bisfosfonian w celu prewencji i leczenia bólu kostnego [S/U]. Komentarz: bisfosfoniany hamują aktywność osteoklastów, a ich stosowanie u chorych na nowotwór zapobiega wzmożonej resorpcji kości, co może zmniejszać częstość zdarzeń kostnych oraz zmniejszać ból kości i zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Radioterapia U chorych z bólem spowodowanym przerzutami nowotworowymi do kości należy stosować jednodawkową radioterapię frakcjonowaną, jeśli jest wskazana i dostępna [S/W]. Komentarz: radioterapię paliatywną stosuje się w celu zmniejszenia zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, poprawy jakości życia oraz utrzymania lub poprawy czynności układu kostnego przez ograniczenie ryzyka wystąpienia złamań patologicznych oraz ucisku na rdzeń kręgowy. Radioterapia paliatywna jest wskazana w przypadku bólu kostnego po pojawieniu się nowej lokalizacji bólu oraz po niewystarczającym efekcie początkowej radioterapii. Zalecenie to odnosi się do chorych, u których już stwierdzono przerzuty do kości wywołujące ból, nie dotyczy radioterapii prewencyjnej. Czego nie ma w wytycznych WHO? Eksperci WHO zdecydowali się nie podawać zaleceń dotyczących: 1) zmiany lub rotacji opioidów, chociaż wspominają w komentarzu o rozważeniu próby zmiany opioidu na inny u chorych, u których nie udało się osiągnąć odpowiedniego efektu przeciwbólowego lub u których wystąpiły niepoddające się leczeniu skutki niepożądane o dużym nasileniu 2) stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z chorobą nowotworową, chociaż w komentarzu piszą o powszechnym stosowaniu (jako koanalgetyków) w bólu neuropatycznym trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI); tak ostrożne stanowisko może wynikać z braku wysokiej jakości danych uzyskanych z badań w populacji chorych na nowotwór 3) stosowania leków przeciwdrgawkowych/przeciwpadaczkowych w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z chorobą nowotworową, chociaż w komentarzu piszą o powszechnej praktyce stosowania tych leków oraz o doniesieniach dotyczących skuteczności niektórych leków przeciwdrgawkowych (w tym gabapentyny, pregabaliny, karbamazepiny oraz kwasu walproinowego) w leczeniu bólu neuropatycznego; wspominają przy tym o wydanej w 2017 roku odmowie włączenia gabapentyny do listy leków podstawowych WHO (Model list of essential medicines)23 z powodu wątpliwości co do wiarygodności opublikowanych danych24 4) stosowania przeciwciał monoklonalnych w prewencji i leczeniu bólu kostnego; w komentarzu wspomniano, że przeciwciała monoklonalne (w tym skierowane przeciwko osteoklastom oraz czynnikowi wzrostu nerwów) były oceniane w badaniach klinicznych pod kątem leczenia bólu kostnego wywołanego nowotworem; nie odniesiono się także do ewentualnej przewagi przeciwciał monoklonalnych nad bisfosfonianami w leczeniu i prewencji bólu kostnego 5) stosowania radioizotopów w celu opanowania bólu u chorych dorosłych i nastolatków z bólem spowodowanym przerzutami do kości, ale w komentarzu wspomnieli, że w niektórych przypadkach rozlanego bólu kostnego, w których nie można zastosować napromieniania zewnętrznego, stosuje się leczenie radioizotopami. Podsumowanie WHO podtrzymała drabinę analgetyczną, „schowała” ją jedynie za zasadami indywidualizacji leczenia i zwracania uwagi na szczegóły. Drabinę analgetyczną nadal traktuje się jako ważne narzędzie edukacyjne i ogólny schemat doboru leków przeciwbólowych u chorych na nowotwór. Podstawowe przesłanie modelu terapii bólu opartego na kolejnych stopniach sprowadzało się pierwotnie do zalecenia, że jeśli leki na danym szczeblu drabiny nie zapewnią zadowalającej kontroli bólu, należy przejść na następny szczebel, zamiast stosować inny lek o podobnej sile działania przeciwbólowego. Obecnie jednak wskazuje się na potrzebę oceny skuteczności i zasadności rotacji (silnych) opioidów, podkreślając, że dany opioid skuteczny u jednego chorego nie musi być najlepszym wyborem dla innego. Posługiwanie się drabiną analgetyczną nie zastępuje indywidualizacji terapii opartej na uważnej i ciągłej ocenie bólu oraz całościowej sytuacji chorego, z uwzględnieniem jego potrzeb fizycznych, psychospołecznych i duchowych. Dokument potwierdza skuteczność i znaczenie morfiny w leczeniu przeciwbólowym. Stosowanie leków opioidowych powinno być jednak bardzo rozważne. Decyzja o ich włączeniu musi wynikać z wnikliwej analizy bólu, a ostrożność spowodowana doniesieniami o poważnych skutkach ubocznych i konsekwencjach społecznych nakłada na lekarzy obowiązek zgodnego z aktualnym stanem wiedzy stosowania adekwatnej terapii przeciwbólowej, a nie podszytego lękiem odmawiania chorym takiego leczenia. Eksperci WHO zwracają uwagę na znaczenie koanalgetyków, ale unikają zalecania konkretnych leków. Dla praktyków oznacza to konieczność sięgania po aktualne piśmiennictwo w indywidualnym podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Za najważniejszą nowość w wytycznych należy uznać schemat odstawiania leków opioidowych. Ma on jeszcze bardziej uwrażliwić lekarzy na konieczność stałej weryfikacji wskazań do kontynuowania zaczętej terapii i/lub poszukiwania alternatywnych metod leczenia bólu. Piśmiennictwo: 1. World Health Organization: Cancer pain relief. Geneva, Switzerland, World Health Press, 1986 2. World Health Organization: Cancer pain relief with a guide to opioid availability. 2nd ed., Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1996 3. World Health Organization: WHO Guidelines on the pharmocological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. Geneva: World Health Organization; 2012. 166 p. 4. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. i wsp.; for the European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) on Behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC): Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol., 2012; 13: e58–e68 5. van den Beuken-van Everdingen de Rijke Kessels i wsp.: Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann. Oncol., 2007; 18: 1437–1449 6. Ripamonti C., Santini D., Maranzano E. i wsp.; ESMO Guidelines Working Group: Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Ann. Oncol., 2012; 23: vii139–vii154 7. Fallon M., Giusti R., Aielli F. i wsp.: ESMO Guidelines Committee: Management of cancer pain in adult patients: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol., 2018; 29 (supl. 4): iv166–iv191 8. NICE clinical guideline 140. 2012. 59285/ 9. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva, World Health Organization, 2018. Licence: CC BY-NC-SA IGO. en/ 10. Seya Gelders Achara i wsp.: A first comparison between the consumption of and the need for opioid analgesics at country, regional, and global levels. J. Pain Palliat. Care Pharmacother., 2011; 25: 6–18 11. Scholten Christensen Olesen Drewes Quantifying the adequacy of opioid analgesic consumption globally: an updated method and early findings. Am. J. Public Health, 2019; 109: 52–57 12. Reville B., Foxwell The global state of palliative care-progress and challenges in cancer care. Ann. Palliat. Med., 2014; 3: 129–138 13. Graczyk M., Borkowska A., Krajnik M.: Why patients are afraid of opioid analgesics: a study on opioid perception in patients with chronic pain. Pol. Arch. Intern. Med., 2018; 128: 89–97 14. National Center on Addiction and Substance Abuse: Controlled prescription drug abuse at epidemic level. J. Pain Palliat. Care Pharmacother., 2006; 20: 61–64 15. Calcaterra S., Glanz J., Binswanger National trends in pharmaceutical opioid related overdose deaths compared to other substance related overdose deaths: 1999–2009. Drug Alcohol Depend., 2013; 131: 263–270 16. Hedegaard H., Minino Warner M.: Drug overdose deaths in the United States, 1999– 2017. NCHS Data Brief, No 329. Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics, 2018 17. Honein Boyle C., Redfield Public health surveillance of prenatal opioid exposure in mothers and infants. Pediatrics, 2019; 143, pii: e20 183 801 18. National Institute of Drug Abuse: infographics/dramatic-increases-in-maternal-opioid-use-neonatal-abstinence-syndrome 19. Ostgathe C., Moine S., Ling J., Radbruch L.: Two crises at one time: Access to opioids for patients in palliative care in times of the US opioid crisis. com/2019/07/18/two-crises-at-one-time-access-to-opioids-for-patients-in-palliative-care-in-times-of-the-us-opioid-crisis/ 20. World Health Organization: Ensuring balance in national policies on controlled substances, guidance for availability and accessibility of controlled medicines. Geneva, World Health Organization; 2010. 78 p. 21. Knaul Farmer Krakauer i wsp.: Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief – an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet, 2018; 391: 1391–1454 22. Joint Position Statement on the Decision by WHO to Withdraw Guidance Documents. 23. ua=1 24. Vedula Li T., Dickersin K.: Differences in reporting of analyses in internal company documents versus published trial reports: comparisons in industry-sponsored trials in off-label uses of gabapentin. PLoS Med., 2013; 10: e1 001 378
Pierwszym objawem są zatem skurcze i odpływ płynu owodniowego. 4. Przebieg poronienia. Zwykle poronienie zaczyna się od krwawienia. Może się ono nasilić w ciągu kilku godzin do nawet kilku dni i przez krótki czas być natężone. Zarodek zostaje wydalany w postaci zakrzepów i resztek tkankowych.
Tabletki poronne - co warto o nich wiedzieć? Tabletki poronne powodują skurcze macicy, w wyniku których dochodzi do oderwania się zarodka. Następnie jest on wydalany z organizmu kobiety wraz z krwią. Czy stosowanie takich preparatów jest bezpieczne? O czym trzeba pamiętać decydując się na ich zażycie? Bezpieczeństwo stosowania tabletek poronnych Poronienie, bez względu na to, czy jest ono naturalne, czy też wywołane środkami farmakologicznym, niesie za sobą ryzyko wystąpienia komplikacji, spośród których najczęstszymi są krwotoki z dróg rodnych. Z tego powodu każda kobieta decydująca się na zażycie tabletek poronnych powinna zasięgnąć konsultacji z lekarzem i przebywać pod jego stałą opieką (lub ewentualnie być z nim w stałym kontakcie). Po podaniu środków nie powinna również przebywać sama, ponieważ w razie pojawienia się skutków ubocznym lub niepokojących objawów - ktoś powinien udzielić jej pomocy oraz zadbać o odpowiednią poradę lekarską. Jednak w praktyce komplikacje zdarzają się dość rzadko - uważa się, że kobiety mogą bez problemu przeprowadzić zabieg aborcji farmakologicznej samodzielnie, w domowym zaciszu. Z reguły jedynymi objawami zażycia tabletek poronnych są nasilone objawy zwykłej miesiączki: ból brzucha, kręgosłupa lędźwiowego, jak również bardziej obfite krwawienie z dróg rodnych. O czym należy pamiętać? Przede wszystkim należy mieć na uwadze to, że tabletki poronne są skuteczne jedynie w pierwszym trymestrze ciąży, czyli maksymalnie do jej 13 tygodnia. Im wcześniejsza ciąża, tym większe szanse na prawidłowe przeprowadzenie zabiegu (pod koniec pierwszego trymestru prawdopodobieństwo powodzenia drastycznie spada). Ponadto istnieje dość szeroki zakres przeciwwskazań do zażycia tabletek poronnych. Nie powinny z nich korzystać kobiety, które: wykazują stosunkowo niską krzepliwość krwi (wówczas wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku) cierpią na schorzenia związane z układem krwionośnym i/lub nerkami posiadają spiralę domaciczną (przed zastosowaniem tabletek poronnych bezwarunkowo wkładka domaciczna musi zostać usunięta, ponieważ podczas skurczów wywołanych preparatem może ona uszkodzić organy wewnętrzne) mają zdiagnozowaną porfirię nie są w stanie zapewnić sobie opieki partnera lub bliskiej osoby po zażyciu preparatu. Warto także wspomnieć o predyspozycjach psychologicznych kobiety, która zamierza zażyć tabletki wczesnoporonne. Niejednokrotnie sięgają po nie kobiety niezdecydowane, przestraszone lub zdezorientowane nową życiową sytuacją, co w konsekwencji prowadzi do późniejszych problemów natury psychicznej. Zażycie preparatu poronnego musi być świadomą i dobrze przemyślaną decyzją.
dolegliwości bólowe brzucha po poronieniu najpewniej są spowodowane skurczami macicy, która się jeszcze oczyszcza. Bóle mogą się utrzymywać przez około 2 tygodnie. Ale ważne jest, aby były one mniejsze. Ponadto przez około 2 tygodnie może mieć Pani niezbyt obfite krwawienia. W przypadku nasilenia dolegliwości bólowych brzucha
Niestety, do końca ciąży istnieje ryzyko straty dziecka, choć pocieszjace może być to, że z każdym tygodniem maleje. Fachowo, uznaje się, że do 22 tc mówi sięo poronieniu, po tym czasie- o porodzie przedwczesnym (tylko, że tak maleńskie istotki najcześciej nie przeżywają), może też być obumarcie ciąży. Wszystko zależy od przyczyn. W II trymestrze to najczęściej są to właśnie kłopoty z szyjką, ale jeśli się rozpozna wcześnie-to można założyć szew i przy leżeniu są szanse na utrzymanie ciąży. A poza tym-przyczyn niestety może być milion...Po zakończeniu jednak I trymestru najczęściej powodem straty ciąż są problemy ze strony matki... Strasznie to wszystko smutne Odpowiedz wspułczuje Ci kochana bardzo. zaskoczył mnie jedynie fakt iz poroniłas w 23 tyg!!!!!!!!! przeraziło mnie pozno mozna jeszcze poronic? coz moglo byc przyczyna ? jeszcze raz bardzo mi przykro ze tak ci sie ułozyło to wszystko ale wierze ze nastepny bedzie juz szczesliwy i mocno trzymam za to kciuki Odpowiedz Dea, bardzo, ale to bardzo mi przykro. Przechodziłam przez to też dwa razy, więc rozumiem Twój ból. Do lekarza standardowo idzie się po pierwszej mieisączce od poronienia, która występuje 4-6 tygodni po. Co do badań, to naprawdę bardzo różnie. Ja po pierwszym poronieniu w 16 tc. nie robiłam żadnych badań, tylko toxoi i cytomegalię. Mój lekarz w ogóle jest przykładem na to, żeby nie badać się na wszystko i za dużo tych badań nie robić (nie wiem, jaka postawa jest lepsza, ale to fakt, że on takie podjeście ma). Za drugim razem (puste jajo płodowe, 8tc) - robiłam hormony tarczycy, posiew bakteryjny z pochwy, toxo, ureoplazme, mykoplazme i chlamydię (to na własne życzenia). Oprócz tego przebanay został mój mąż - plemniki - badanie ogólne i bakteryjne. Wszystko wyszło w porządku i dalej nie wiemy, co się stało. Będziemy próbować wciąż i wierzymy, że w końcu się uda. Co do badań genetycznych to mój lekarz mówi, że po drugim poronieniu to jeszcze za wcześnie, bo to potwornie obciążające psychicznie badanie. Nie byłabym na nie teraz gotowa. Życzę Ci szczęścia w przyszłości i przytulam Cię mocno. Odpowiedz po pierwsze powinnaś mieć bardzo dobrego lekarza! po drugie-to właśnie on po ocenie sytuacji powinien zlecić ci odpowiednie badania! niektóre z badań któe radza zrobic dziewczyny na wątkach o poronieniach są zalezności co bylo przyczyną poronienia lekarz dobiera badania! mi po pierwszym poronieniu lekarz nie kazał robić żadnych badań bo mniej więcej było wiadomo co i jak...po drugim zorbiłam badania genetyczne-kariotyp żeby wykluczyć najgorsze! i wyszły dobre :) a teraz już wielkimi krokami zbliżam się do dnia porodu :D nie piszę żebyś żadnych badań nie robiła ale lepiej zaoszczędzić pieniade natych niepotrzebnych żeby zrobić więcejtych odpowiednich... trzymaj się kochana i głowa do góry! Odpowiedz dea tak mi pzrykro. To okropne co Cię spotkało i żadne moje słowa na pewno nie są w stanie pomniejszyć Twojego bólu. Płaczę razem z Tobą. . Jeżeli chodzi o badania to są to: toxoplazmoza, chlamydia, cytomegalia, cytologia, przeciwciała: plemnikowe, tarczycowe, jądrowe i antykardipilidowe (tak to się chyab pisze), hormonki płciowe, posiew z szyjki no i badania tarczycy tak jak już pisłaś. Nie jestem pewna czy są to wszytskie ale takie polecił mi mój gin. Trzymaj się Kochana. Odpowiedz
. 132 305 709 110 287 683 464 488
bol przy poronieniu farmakologicznym
